耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）是由耶氏肺孢子菌引起的一种致命性机会性肺部感染。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后患者由于长期应用免疫抑制剂等药物，免疫功能极其低下，容易合并PJP。此类患者合并PJP起病急，肺部炎性反应重，更易出现急性呼吸窘迫综合征，病死率高。所以快速准确的诊治、精准的治疗显得尤为重要。现分享一例allo-HSCT后应用mNGS检测肺泡灌洗液成功诊断PJP，并应用卡泊芬净成功治疗的病例。
01患者情况
1一般资料
患者男，45岁，年4月21日入院。主诉：诊断“急性髓系白血”1年余，异基因造血干细胞移植后9月余，发热2天。现病史：1年余前行骨穿等诊断为“急性髓系白血病，伴CBFβ-MYH11、C-KIT基因阳性，中危组”。经4周期规律化疗后，9月余前至我院行同胞全相合（胞兄HLA10/10）造血干细胞移植术。预处理方案为“氟达拉滨（FLU）+白消安（BU）+阿糖胞苷（Ara-c）+司莫司汀（Me-CCNU）”，回输干细胞数量：单个核细胞（MNC）：8.3×/kg，CD34+细胞：5.14×/kg，给予移植后环磷酰胺联合抗淋巴细胞免疫球蛋白（ALG）预防移植物抗宿主病（GVHD）。+12d粒系和巨核系均植入。后规律给予预防GVHD治疗。+35d复查CBFβ-MYH11基因转阳，提示分子学复发，先后给予“地西他滨、西达苯胺、供体淋巴细胞输注”治疗，CBFβ-MYH11转阴。合并口腔慢性GVHD，给予“芦可替尼、甲泼尼龙片、环磷酰胺”抗GVHD治疗。2天前发热，热峰39℃，外院胸部CT提示肺部感染，给予“头孢哌酮钠舒巴坦钠针+伏立康唑针”抗感染治疗，热峰仍维持在39℃以上。既往史：“高血压”11年余，“冠状动脉支架植入术”后1年余。
2入院后相关检查
查体：体温39.2℃，血氧饱和度（SPO2）：97%，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心脏、腹部查体未见异常。血常规：白细胞4.12×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞计数2.58×/L；C反应蛋白（CRP）：93.66mg/L；血清免疫球蛋白：IgA：37mg/dL，IgG：mg/dL，IgM：60mg/dL。痰培养、血培养均阴性。
3目前诊断
1）急性髓系白血病异基因造血干细胞移植后
2）肺部感染
3）口腔慢性移植物抗宿主病
4）冠状动脉支架植入后状态
5）高血压3级
02治疗过程
入院后给予哌拉西林他唑巴坦针抗细菌、伏立康唑针抗真菌、奥司他韦胶囊抗病*治疗。
4月23日热峰上升，SPO2：91%，CRP：.92mg/L，复查胸部CT提示炎症进展，换用美罗培南针加强抗细菌，加用脂质体两性霉素B针静脉输注和压缩雾化抗真菌、膦甲酸钠针抗病*，复方磺胺甲噁唑（SMZ）兼顾肺孢子菌，予甲强龙针20mgq12h减轻肺泡渗出治疗。
4月26日热峰稍下降，CRP：.86mg/L，SPO2：95%，为尽快控制感染，行纤支气管镜检测肺泡灌洗液，涂片和培养均未发现病原菌。
4月28日肺泡灌洗液病原微生物宏基因组检测（mNGS）结果回示可见耶氏肺孢子菌、藤仓镰刀菌复合群和细环病*16型，提示目前抗感染方案有效。但患者肌酐升高，结合mNGS结果。
4月29日予调整抗生素：停用脂质体两性霉素B针和膦甲酸钠针，美罗培南针降阶梯至哌拉西林他唑巴坦针，伏立康唑浓度低下（0.4μg/ml），换至卡泊芬净针兼顾真菌和卡氏肺孢子菌，减量SMZ，停用甲强龙针。患者体温逐渐恢复正常，CRP下降，肌酐下降，肺部感染控制。
03心得体会
对于原因不明且进展迅速的allo-HSCT后肺部感染患者而言，肺泡灌洗液mNGS检测可灵敏、快速的明确病原体，有助于精准治疗。复方磺胺甲噁唑是治疗PJP的首选，但其不良反应较多，尤为显著的是容易引起肾小管结晶导致急性肾功能不全。Allo-HSCT后患者因高强度预处理药物相关*性和长时间服用抗GVHD药物，肾脏功能本身较脆弱，此时SMZ的应用就会受到限制。卡泊芬净作为广谱的抗真菌药物，对念珠菌、曲霉菌和肺孢子菌均有很好疗效。且卡泊芬净安全性好，不经肾脏代谢，不影响肾功能，不影响肝脏P酶活性，药物相互作用很少。本例患者很好的体现了卡泊芬净联合小剂量SMZ可有效治疗PJP，为allo-HSCT后合并PJP的治疗积累了宝贵经验。
审校/供稿：桂瑞瑞医生
医院血液科
专家述评
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）患者免疫功能极其低下，易合并耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）。PJP起病急，进展快，病情危重，死亡率高。既往的PJP诊断主要依靠影像学和临床症状，缺乏病原微生物依据。mNGS的给医生提供了有效的微生物学检测方法。该例患者入院后经验性应用覆盖了G-和G+菌和真菌的抗生素效果不佳，果断进行纤维支气管镜获取肺泡灌洗液，进行mNGS检测，快速精准诊断了PJP。后续的治疗中调整了抗生素，避免了“大包围”式使用抗生素，减轻了患者的经济负担，避免了医疗资源的浪费。allo-HSCT使用影响肾功能的药物较多，该患者口服SMZ后出现肾功能损伤，改用卡泊芬净联合小剂量SMZ治疗兼顾真菌和PJP的治疗，同时减少免疫抑制剂用量、使用小剂量激素改善氧和、加强营养支持治疗，一周内治愈PJP。
该病例果断使用肺泡灌洗液mNGS检测快速精准诊断PJP，卡泊芬净联合小剂量SMZ成功治疗肺部耶氏肺孢子菌感染，表述详细，诊断有理有据，治疗得当，值得推荐。
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