年，发表在《AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine》杂志上的一篇综述针对在年发表在美国胸科学会系列杂志上的与危重症医学相关的重要科研产出（包括原创性论著、评论、致编辑的信和相关优秀综述）做了总结。这篇综述重点围绕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓*症、急性肾损伤(AKI)、ICU管理体系、ICU患者出院转归、危重症研究和教育进行阐述。
本次翻译的内容为ARDS的第三部分，包括肺部疾病相关临床前研究和转化、其他机械通气相关研究，具体内容如下：
肺部疾病相关临床前研究和转化
电子香烟或水烟相关的肺损伤是最近被确认的可导致年轻人发生ARDS的原因。在吸入电子香烟或水烟的小鼠模型中，维生素E醋酸酯可通过上调炎症通路的基因表达和对肺上皮II型细胞的直接*性作用剂量依赖性的引起肺水肿、机化性和类脂性肺炎（51）。α-生育酚是维生素E醋酸酯的代谢产物，它作为一种自由基清除剂被认为可以治疗ARDS。研究表明，α-生育酚预处理可缓解铜绿假单胞菌胞外酶（III型分泌系统）诱导的内皮细胞和上皮细胞的细胞旁通透性，并且也可降低铜绿假单胞菌肺炎小鼠的死亡率（52）。
严重胎粪吸入综合征(MAS)是一种新生儿ARDS。一项应用非支气管镜下收集MAS患儿的肺泡灌洗液（BALF）与对照组进行比较的研究发现，MAS与肺表面活性物质磷脂含量的显著变化相关，表现为溶血磷脂酰胆碱和表面活性蛋白B和C的增加。此外，MAS也被发现与肺表面活性剂纳米结构的改变相关，这提示了表面活性剂纳米结构的改变可能与并发的肺部炎症有关（53）。
病*性和细菌性产物通过TLR（Toll样受体）信号途径激活机体初始免疫应答。有研究表明，ARDS患者循环中TLR8蛋白水平较健康对照组低，从ARDS患者的血浆中提取的RNA在体外可激活巨噬细胞的TLR8，TLR8在识别microRNA后可被E3连接酶RNF泛素化；此外，ARDS患者的基因表达谱结果也表明，ARDS患者RNF的表达水平降低；上述结果表明TLR8-RNF信号通路在ARDS的发生中具有重要的作用（54），这也进一步阐述了高炎型ARDS表型的内在机制可能是机体RNF表达水平的降低（55）。免疫系统激活的时间顺序在ARDS的发生发展中也至关重要。利用上皮细胞抗病*的特性有可能减少肺部病*负担和ARDS的发生。有研究发现，Pam2-ODN（一种TLR2/6和9的激动剂）的早期吸入可降低肺仙台病*（人类副流感病*的鼠型）在小鼠肺脏中的含量，而且Pam2-ODN也可阻断病*所介导的CD8+T细胞的增加，从而降低小鼠死亡率（56）。然而，Pam2-ODN诱导病*失活及其对病*性肺炎的作用机制目前尚未可知（57）。
呼吸道病*感染在儿童中很常见，这可能与患者的不良预后相关。在呼吸道合胞病*感染的新生儿中，疾病严重程度与鼻咽分泌物中表达IL-4（Tc2）的CD8+T细胞相关，并且在高危患者的鼻咽分泌物中，表达IFNg（Tc1）的CD8+T细胞的比例降低。在轻度患者中，表达IL-17（Tc17）的CD8+T细胞和表达IL-17（Th17）的CD4+T细胞增加，这表明T细胞亚群在呼吸道合胞病*感染的发病机制和严重程度中的具有重要作用（58）。在无呼吸道病*感染的情况下，造血细胞同种异体移植的小儿接受者与健康人对照组相比较，鼻腔灌洗液中细胞因子的组成并不相同，而且在病*感染时，造血细胞同种异体移植的小儿接受者鼻腔灌洗液中IL-4、IL-12p40和IL-1ra的含量可较未感染时增加（59）。
目前，有一些集中在肺微生物组学的研究。在接受抗生素治疗之前，对微量BALF液进行微滴式数字PCR和细菌16S定量和测序所获得的肺微生物组学的差异，可预测非机械通气天数，并且与ARDS的诊断相关（60）。当ARDS患者的优势菌为肠杆菌科时，不良预后发生的危险性增加（61）。相应的也有研究发现，在还未使用抗生素治疗的呼吸衰竭ICU患者中发现了3组气管内抽吸物菌群和2组口腔菌群。其中个别菌群与细菌多样性、致病菌流行率、炎症和结局相关（62）。总的来说，上述研究结果提示，ICU患者呼吸道微生物菌群可能是未来治疗的靶点（63）。
支气管肺发育不良的发病率呈上升趋势。与正常动物组相比较，妊娠期维生素D的缺乏可损害大鼠肺的发育，继而导致实验动物的肺远端结构简化、气道阻力增加和气道反应性亢进（64）。上述变化与鼻高氧暴露后的变化相似，这可能与HIF-1α/VEGF信号通路的异常失活有关（64,65）。在高氧诱导的肺损伤和支气管肺发育不良的新生狒狒模型中，基础自噬受损。在自噬缺陷的小鼠中，肺泡形成减少，促炎基因表达增加，并且肺泡巨噬细胞中NLRP3炎症小体的激活增加，这进一步增加了小鼠对高氧诱导肺损伤的易感性（66）。
其他机械通气相关研究
在疑诊肺炎的机械通气患者中，纤毛运动障碍很常见，并且与呼吸衰竭的严重程度相关，但研究发现，这与呼吸机相关事件及结局无关（67）。AspICU的研究者们（68）提出的算法发现，在疑诊呼吸机相关肺炎但无中性粒细胞减少的病人中，曲霉菌感染的患病率可能高达12%，且与较长的ICU住院时长相关，但这与死亡率无关（69，70）。相比之下，29%的严重流感及肺曲霉病患者被诊断为气管支气管曲霉病，即曲霉菌感染患者出现气管及支气管内的病变。尽管使用了抗真菌治疗，这些病人的ICU内死亡率依旧高达90%（71，72）。
从年到年，无创通气（NIV）在25%的哮喘加重病例中被用作一线治疗方案，并且这个比例逐年增加。尽管NIV对22%的病例无效，但NIV的使用依旧与较低的插管和死亡率相关（73，74）。对澳大利亚和新西兰的ICU入院诊断数据的分析显示，在和年间，因慢性阻塞性肺病急性加重而入院的病人逐年增加，但其病死率却有下降（75，76）。
台湾的一项针对呼吸衰竭且需要机械通气患者的研究发现，超过90%的成功脱机发生在机械通气开始的30天内，而从第27天起，死亡的概率超过了成功脱机的概率（77）。而基于这项试验产生的线上预后判断工具是否有助于共享式决策以及结果是否有广泛适用性，则仍待进一步验证（78）。专业管理长期机械通气病人的高性能医疗中心有如下的特点：医院领导层参与质量提升，工作人员充足，详尽且灵活的床旁护理原则，跨学科团队合作。与高效护理相关的关键因素包括护理人员之间的相互协调以达到积极性与响应能力之间的平衡，以及患者与其家属共同参与决策制定（79，80）。
ICU患者，特别是在机械通气的患者，经常会发生谵妄。在对两项针对谵妄管理的随机对照试验的二次分析中发现，谵妄发生的5种模式，以及合并症状的严重程度及持续时间都被认为是与患者30天死亡率相关的因素（81）。
译者注：来自印第安纳大学医学院的HeidiLindroth博士等人，利用一种基于分组的轨迹模型（Group-BasedTrajectoryModeling,GBTM）将谵妄病人按症状严重程度及持续时间分成5种模式。不同谵妄模式的病人之间，30天死亡率有着显著的差异。在控制年龄、疾病严重程度、合并症等混杂因素后，谵妄的模式依旧能够独立预测30天死亡率。
在机械通气患者中，最佳的营养目标依旧是个争议话题。其原因在于，给予急性期重病人推荐热量的%或70%，在长期死亡率、伤残程度、生活质量及存活病人6个月后的复工率上并没有显著差别（82，83）。
参考文献：