医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第20期答案
病史简介：
男，56岁，因间断咳嗽咳痰伴发热半月入院。患者半月前受凉后出现咳嗽，咳痰，白粘痰及*脓痰，伴间断发热，Tmax39℃，伴畏寒，无寒战，伴呼吸困难，伴乏力纳差，体重下降，于.1.23-.1.25医院住院，发现肺部阴影及糖尿病，给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦），降糖治疗，病情稍好转，因疑诊“肺结核”，转诊我院。起病来，精神饮食睡觉欠佳，大小便正常，体力体重下降。既往史：体健，否认肺结核、高血压、慢性胃病、乙肝等病史。电焊工十年。吸烟20支/日*30年，饮酒半斤/日*30年。体格检查：体温36.2℃,脉搏次/分,呼吸30次/分,血压/92mmHg。神清，全身皮肤黏膜无*染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿，病理征阴性。
外院检查（.1.24）：
血常规：WCB14.52*/L.N82.3%,余正常，HBA1c9.9%
生化:肝肾功能正常，GLU15.8mmol/l，K3.35mmol/l，Nammol/l，Cl89.2mmol/l，hcrp.3mg/L,PCT0.，心梗三联正常（2次）
血气分析：PH7.49POmmHg,PCOmmHg
尿液分析：GLU3+,KET1+,PRO-；大便常规正常；凝血全套正常；D-Dimer正常；
病*全套阴性
痰检出G-杆菌，未检出抗酸杆菌
心电图窦性心动过速，下壁异常Q波
入院后检查（.1.26）：
?血常规：WCB11.29*/L.N77.2%,PLT*/LHBA1c10.1%
?生化:肝肾功能正常，GLU14.2mmol/l，ALB31g/l，K3.36mmol/l，Nammol/l，Cl96.6mmol/l，hcrp87.64mg/L,ESR40mm/hPCT0.1D-Dimer0.98mg/l
?血气分析(吸氧下):PH7.46POmmHg,PCOmmHg,HCO.40mmol/L
?尿微量白蛋白40.32mg/24h：TSH0.32mIU/L,总IgEIU/L
?HBsAg(+),HCV-Ab(-),HIV-Ab(-),梅*抗体（-），HBV-DNAIU/ml
?支衣原体抗体阴性，肿瘤标志物阴性，血G+Gm试验阴性，TB-Ab阴性，PPD阴性
?痰抗酸染色（-）3次，痰TB-DNA阴性，痰Xpert阴性,痰真菌涂片（-）2次
?肺功能：1、限制性肺通气功能障碍2、小气道功能障碍3、肺通气储备功能降低4、支气管舒张试验阴性
?纤支镜提示支气管慢性炎症BFSTB（-），TB-DNA（-），TB-RNA（-），Xpert（-）
入院治疗后评估：
?头孢哌酮舒巴坦+伏立康唑注射液治疗后咳嗽明显加重，伴喘气，咳嗽剧烈,夜间不能入睡
?复查血常规：WCB9.43*/L.N74.2%,BNP正常
?治疗1周后于.1.31复查胸部CT提示病灶进展
病史小结：
?基础疾病：糖尿病
?症状：高热、咳嗽、呼吸困难
?实验室检查：WBC、N%、hcrp、PCT↑
?胸部CT：双肺弥漫性沿支气管播散树芽征、小斑片影、结节，支气管管壁增厚
?舒普深抗感染、伏立康唑抗真菌治疗无效，病情进展
分析影像：
?沿支气管周围分布斑片状实变
?边缘不清小结节
?小叶中心结节
?树芽征
?沿支气管播散
?晕征
IPA影像学特点：
有糖尿病基础疾病，结合影像学表现需考虑气道侵袭性肺曲霉病
补充微生物检查结果：
?痰普培检出烟曲霉
?BF霉菌涂片检出丝状真菌
?BF霉菌培养检出烟曲霉
?BFGM试验（+）
宿主因素（糖尿病）+临床特征（临床表现及影像学）+微生物证据（痰及BF烟曲霉+BFGM）→临床诊断侵袭性肺曲霉病（IPA）
患者入院时即拟诊IPA，经验性给与伏立康唑治疗，然而治疗效果并不佳。
但后续微生物证据进一步证实为烟曲霉，治疗1周评估疗效不佳后，加用卡泊芬净
?伏立康唑（VCZ）+卡泊芬净（CF）联合治疗后症状明显缓解
?1周后因经济原因停CF，继续口服VCZ序贯治疗
?.2.10复查胸部CT病灶明显吸收并出院
?出院后VCZ口服2周余患者因经济原因拒绝继续抗真菌治疗
?停药9月时电话随访无呼吸道症状，拒绝来院复查
第20期病例分享，约30%的老师选择了IPA，约30%的老师选择了ABPA,说明老师们对曲霉菌影像学有非常强的认识。然而患者未用激素情况下，血eos正常，虽然IgE高，但不到u/ml，肺功能不支持哮喘，所以虽然没有烟曲霉特异性IgE结果，但从下表诊断标准来说是不符合ABPA诊断标准的。
其实患者入院即考虑IPA,指南推荐IPA首选伏立康唑，但症状进行性加重，及时评估影像学复查也加重，在综合分析后仍然考虑IPA，且此时也找到微生物证据，坚持抗曲霉菌治疗是不能动摇。至于是否需要联合卡泊芬净，可能有争议，或许坚持伏立康唑治疗后患者一样会好转，但对于IPA，可能治疗不及时产生不佳预后。
此例个人认为为典型IPA，希望大家有收获。
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