59岁男性，因“咳嗽”就诊，诊断为“左肺小细胞肺癌局限期”，化疗后持续进展，用药选择难上加难。
患者，男，59岁。身高cm，体重77kg，体表面积1.91m2。年6月因“咳嗽”就诊，纤维支气管镜活检示：小细胞肺癌，完善相关辅助检查后诊断为“左肺小细胞肺癌局限期”，年7月起行伊立替康化疗3周期，年10月行胸部放疗DT45Gy／30F，放疗后出现Ⅲ度放射性食管炎，对症处理后缓解，其后行4周期伊立替康化疗，后出现Ⅲ度放射性肺炎，对症处理后缓解。年2月行头部MRI，发现右额叶、左额叶及左侧小脑半球多发异常信号灶，遂行全脑放疗。其后行拓扑替康化疗4周期。因发现肝及肾上腺转移，改行紫杉醇（安泰素）化疗1周期，吉西他滨化疗2周期，洛铂化疗1周期。因效果不佳，年2月15日、3月8日、3月30日行依托泊苷化疗3周期，4月20日起行依托泊苷＋洛铂化疗1周期，5月28日PET‐CT示肾上腺病灶增大，改行伊立替康（开普拓）化疗1周期，因患者出现下肢乏力、脑水肿、标志物升高，7月8日改行拓扑替康化疗1周期，8月9日起伊立替康（开普拓）化疗1周期。
患者上次化疗以来睡眠、精神、食欲可，二便正常，体力、体重较前明显下降。神志清楚，KPS评分为60分，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢不肿。
体温36.5℃，呼吸18次／分，脉搏80次／分，血压98／81mmHg。肿瘤标志物示：细胞角蛋白片段.88μg／L，神经元特异性烯醇化酶.4μg／L，癌胚抗原7.93ng／ml。腹部彩超示：肾上腺病灶较前明显增大，考虑病情进展。
患者于入院第3日出现腹泻和咳痰症状，给予药物治疗后第4日一般情况可，准予出院。嘱患者1周后复查血常规。不适随诊。
左肺小细胞肺癌广泛期（肝、肾上腺、脑）。
药学监护要点
1﹒化疗药物监护
吡柔比星为蒽环类细胞周期非特异性药物，可直接嵌入DNA双链间，使细胞合成终止在G2期。剂量限制性*性为心脏*性，比多柔比星轻微；还有骨髓抑制，表现为白细胞减少、血小板减少；其他不良反应有恶心、呕吐、腹泻、口炎、肝功能损害、肾功能损害、脱毛、麻木、排尿痛、发热等。该药主要经肝代谢，肝功能不全者慎用或减量。其代谢物主要通过胆汁从粪便排出。吡柔比星的脱发、心脏*性、胃肠道反应较多柔比星轻。长春新碱主要作用于M期，仅用于静脉注射，进入人体后肿瘤组织选择性浓集，神经细胞内浓度也较高。剂量限制性*性为神经*性，常持续很久，发生率与单剂量和总剂量有关。表现为四肢麻木、腱反射消失、麻痹性肠梗阻、脑神经麻痹。长春新碱主要在肝经CYP3A4酶代谢，通过胆汁排泄，有肝肠循环。本次化疗前30分钟静脉滴注了奥美拉唑，奥美拉唑为CYP3A4抑制剂，可能会抑制长春新碱的代谢，从而增加不良反应的发生率，因此药师需密切