《呼吸保卫战》专栏第2期如约而至！《医学界呼吸频道》联合上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科（以下简称：上海公卫呼吸重症）一同打造的特色病例专栏来了！第2期的病例又是什么样的呢？
病史简介患者，男，66岁，主诉“间断咯血半月余”。
年8月27日开始患者无明显原因出现咯血、量少、痰血混合，在外院检查胸部CT提示左上肺散在渗出炎症，当地给予抗感染、止血等对症支持治疗后仍有咯血。
半月来患者仍间断咯血，无发热、无胸痛、无*脓痰、无全身皮疹及关节疼痛、无呼吸困难，无紫绀。一般情况尚可，大小便无特殊。9月19日收治我院呼吸与重症医学科。
既往史：有心房颤动病史，心脏起搏器术后，行3次射频消融治疗，末次时间为年3月。
入院查体体温（T）36.3℃、脉搏（P）78次/分、呼吸（R）20次/分、血压（BP）/78mmHg、血氧饱和度（SpO2）98%。
神清、精神可，营养正常，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，心界叩诊大小正常，腹软，肝脾肋下未及，四肢活动正常，神经系统检查正常，双下肢无浮肿。
初步诊断：
咯血待查：社区获得性肺炎（CAP）？肺结核？真菌感染？血管性病变？
心脏起搏器术后；
心房颤动射频消融术后。
治疗经过入院后给予头孢西丁抗感染治疗，同时完善相关辅助检查。
血常规：白细胞计数（WBC）6.31×/L、红细胞计数（RBC）4.25×/L、血红蛋白（Hb）g/L、血小板（PLT）×/L、C反应蛋白（CRP）3.23mg/L。
尿常规：尿比重1.、尿PH5、尿糖2+、尿隐血3+。
血生化与免疫：肌钙蛋白0.ng/mL，B型钠尿肽前体（Pro-BNP）.40pg/mL，肝肾功能电解质白蛋白正常，隐球菌抗原检测阴性，HIV抗原/抗体检测阴性，CD4+Tcell/μL、CD8+Tcell/μL，凝血功能、降钙素原正常，ANA、ENA谱正常，血液肿瘤标志物正常，血液G、GM实验阴性，血液IgEIU/mL，血液T-SPOT实验阴性，ANCA阴性。
痰标本结果提示：痰找抗酸杆菌阴性。
年9月19日我院检查胸部CT平扫提示：左肺上叶弥漫磨玻璃密度影、斑片状、团块状稍高密度影，左肺上叶小叶间隔增厚，右肺下叶胸膜下小结节影，直径约0.3cm，界清。纵隔内见稍大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚，两侧胸腔内未见液性密度影。心包见少量液性密度影。
图组1
思考一患者咯血的诊断考虑什么？1、CAP；
2、肺结核；
3、真菌感染；
4、血管性疾病；
5、肺部肿瘤；
6、肺栓塞。
思考二针对该患者咯血原因需要做哪些相应特殊检查？
1、气管镜检查；
2、增强胸部CT；
3、副鼻窦CT；
4、经皮肺穿刺。
结合患者的咯血量不大，同时又存在房颤反复心脏射频消融术，结合胸部CT胸膜下间质性水肿，血管周围磨玻璃样渗出等，我们首选考虑肺静脉狭窄可能性大。
年9月20日进一步完善肺静脉增强CT检查及血管三维重建可见：右肺上叶静脉完全闭塞，右肺下叶静脉起始处狭窄，未见明显侧枝循环形成。左肺上静脉闭塞、左肺下静脉起始处狭窄伴左肺上叶渗出，右肺下叶胸膜下慢性炎性结节，心包少量积液。
图组2
思考三如何在咯血患者中识别出肺静脉狭窄（PVS）？
1、心脏射频消融病史；
2、超声心动图提示肺静脉狭窄；
3、肺部CT影像表现为胸膜下的肺静脉迂曲、扩张，增强及血管重建可见肺静脉狭窄。
讨论上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科吴庆国副主任医师点评：咯血是呼吸科常见疾病，咯血的形成往往与血管破裂或压力增高渗出相关，出血部位可接受体循环和肺循环多重血液供应。体循环动脉供血多为支气管循环供血，常见于肺癌、肺结核、肺脓肿、坏死性肺炎等。
肺循环通常分为肺动脉、肺静脉两个系统，与肺血管栓塞出血、肺动静脉畸形出血有关。咯血患者一般要排除口腔、鼻腔、上消化道出血，然后根据病史分为急性/慢性；大量/中等量/少量咯血。
该患者为慢性少量咯血。应