难言之隐---肺隐球菌病的影像表现
李智勇：大连医院（免疫正常者）
谢汝明：首都医科医院（免疫缺陷者）
肺隐球菌病---难言之隐是什么?
言1：缺乏肺隐球菌病的危险因素，尤其是环境因素
言2：缺乏临床症状，极其轻微，甚至无任何症状
言3：缺乏呼吸系统的阳性体征
言4：缺乏典型的影像学表现，与肺肿瘤容易混淆
1、隐球菌的概述
引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌
两种隐球菌的无性繁殖体均为无菌丝的单芽孢酵母样菌
体外为无荚膜或仅有小荚膜，体内很快形成厚荚膜
有荚膜的隐球菌菌体直径明显增加，致病力明显增强
隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器
最常见的部位是中枢神经系统，其次为肺部和皮肤
免疫抑制患者中隐球菌感染的发病率约为5%～10%
AIDS患者中隐球菌感染率的发病率高达30
免疫功能正常人群呈现上升趋势
肺隐球菌病的发生率在年至年升高了6倍以上
达到了每百万人中38例
增加的病例大多为非HIV感染
中华临床感染病杂志年10月第10卷第5期
隐球菌病感染可能有几种途径：
A、通过呼吸道，吸人空气中的隐球菌孢子是隐球菌感染的主要途径，但明确的鸽子接触史并不多见
B、通过消化道，进食带菌的食物
C、通过创伤性皮肤，接种
年sanfeliee首次发现新生隐球菌
年Shepper首次报道1例“孤立性”肺隐球菌病
年国内开始报道肺隐球菌病
肺隐球菌病在整个肺真菌病中仅次于肺曲霉菌病，占20%
2、肺隐球菌病的病理机制
感染部位病变的微观特征和结构的改变，通常可以概括为致病微生物和组织反应之间极其复杂的相互作用
病变类型首先与宿主免疫状态有关
A、粒细胞
新型隐球菌进入人体24小时后，荚膜迅速增厚
袍子直径达到4-10μm
荚膜物质能抑制粒细胞的趋向性和吞噬作用---渗出性炎性反应轻微，临床症状隐匿
B、巨噬细胞
巨噬细胞是体内阻碍新型隐球菌侵入的第一个免疫细胞
人体的吞噬细胞主要有：巨噬细胞、单核细胞、树突状细胞和中性粒细胞（小吞噬细胞）
单核/巨噬细胞是最主要的效应细胞之一
隐球菌被巨噬细胞吞噬后结局：
消亡于巨噬细胞之中
潜伏于巨噬细胞之中
生长增殖于吞噬体之中——引起巨噬细胞溶解
以一种新的机制排出巨噬细胞，酵母与巨噬细胞均无凋亡
C、T淋巴细胞
活化抗隐球菌的吞噬效应细胞
促进巨细胞和肉芽肿的形成
介导抗隐球菌抗体反应的产生
肉芽肿形成是T细胞介导免疫反应的经典表现
（易感因素包括：AIDS、血液恶性肿瘤、器官移植、皮质类固醇治疗、糖尿病等损害T细胞介导免疫的疾病）
2.2、肺隐球菌病有四种病理组织学类型
（McDonnellJM等描述）
周围型肺肉芽肿
肉芽肿性肺炎
毛细血管/间质受累
大范围肺受累
1）具有免疫能力的个体——肉芽肿性病变
新型隐球菌的菌壁为荚膜包裹，不能形成菌丝
易被巨噬细胞识别及吞噬
典型肉芽肿是由具有上皮样特征的巨噬细胞和多核巨细胞组成的紧密聚集体
在巨噬细胞胞质内含有被吞噬的隐球菌
虽然肉芽肿中心很少见坏死，但坏死病灶较大
坏死可以理解为由肉芽肿扩大引起的缺血状态的结果
隐球菌的增殖本身不会导致坏死
2）免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂者
T细胞存在损害，不能很好限制病变，不易见到肉芽肿
很快形成肺内播散，可累及多个肺叶
以毛细血管/间质、大范围肺部感染的形式出现
其特征为呈广泛肺泡实变，在肺泡腔中充满隐球菌孢子、反应性组织细胞和多核巨细胞、间隔破坏
3、肺隐球菌病的临床表现
男：女=2：1；20-65岁多见
无症状型：偶然发现，免疫健全者
慢性型：起病隐匿，较轻或仅表现为一般肺部感染症状
急性型：表现为急性肺炎，免疫缺陷者
播散型：肺内、神经、皮肤、骨骼、前列腺等免疫缺陷者
免疫抑制的肺隐球菌病患者：
症状较多，病变广泛
容易引起全身播散
高热、气促和低氧血症，导致急性呼吸衰竭
病死率高
2.1、肉芽肿相关的影像学表现：
周围肺肉芽肿——单发结节
聚合结节
“空洞”结节
肉芽肿性肺炎——斑片影
提示1：
周围型肺肉芽肿——单发结节型
小结：
MR成像，T2W中等信号，似有环
DWI成像，低信号，ADC值偏高
DCE-MEI成像：急性炎性曲线——快进快出
动脉早期呈现多发小结节聚合
征象
提示2：
周围型肺肉芽肿——聚合结节
病例：女，56岁
三期检查，初期症状隐匿轻微
1个月前出现剧烈干咳，偶有白色粘痰，无发热
自服盐酸莫西沙星后较前好转
既往史：甲减、桥本8年，口服优甲乐片25μg/日
2年前因周身皮疹，我院诊断荨麻疹
有大量激素应用史，最大剂量40mg/天
小结：
单侧肺分布、单一形态，多发结节
胸膜下分布为主
血管造影征、空气支气管征
均一延迟强化征象
也可能存在一定时间内的变化
结果：？？
病理：肺部结核
提示3：
周围型肺肉芽肿——空洞结节（空腔？）
病例：男，52岁，-10-29
头痛1个月，反应迟钝20天
当地头CT、MRI未见确切异常
既往史：年至今，内蒙古地区工作
水土不服，长期腹泻
小结：
单侧肺分布
不是胸膜下为主，而且肺野中带区域
厚壁、干性空洞为主型，内见分隔
推测“空洞”实质可能为扩张的支气管，即为感染的厚壁空腔，“空洞壁”为扩张支气管周围形成的肉芽肿组织
提示4：
肉芽肿性炎症——斑片影
病例：女，55岁，.5.9
1月余前患者出现畏寒，喉咙痛，咳嗽，咳少量*痰，咳嗽伴胸痛，期间出现发热，T最高38.6℃，自服感冒药后症状无好转，渐感头痛，乏力，胸闷气短
既往史：慢性咽炎30年；高血脂7年；脂肪肝1月
小结：
等同于聚合结节类型
单侧肺分布、单一形态，多发结节
胸膜下分布为主
均一延迟强化征象
也可能存在一定时间内的变化
2.2、弥漫播散的影像学表现
病例：男，44岁，-1-31
入院前10天出现发热，39度，伴咳嗽、咳痰
血常规：WBC5.2×/LN67.5%
10余天前无明显诱因出现鼻塞、流涕、咽痛，之后出现发热、咳嗽，以干咳为主，最高T39.8℃，伴活动后气短
既往史：12年前曾患急性出血性肠炎
个人史：吸烟指数30*10年·支，饮酒20年，每周2~3次
血常规：WBC4.77×/LN59.4%
病例：男，27岁，司机，.8.17-.3.18
1周前无明显诱因出现前胸隐痛不适，可自行缓解，与活动、呼吸无关；2天前出现干咳
血沉：18mm/h
小结------疑难？
双肺、多发
肺泡弥漫分布为主型
缺乏树芽征
镜检、活检还是主要的诊断方式
2.3、特殊类型------肺门肿块型
病例：女，49岁，.11.7
乳腺癌术后复查发现右肺门旁肿物
既往史：右乳癌简化根治术后9年7个月，病理证实：乳腺浸润性导管癌II级，化疗2个周期（因副作用），后口服三苯氧胺2个月后自行停止，复查未见转移
AIDS合并肺隐球菌病影像表现
来源于文献的表现
渗出实变、磨玻璃影
结节肿块，部分伴晕征
支气管气相，血管穿行
AIDS合并肺隐球菌病影像表现
医院的病例
单发或多发的结节（伴空洞）多见
空洞内分隔，壁中洞
粟粒结节不少见，多见于菌血症患者
渗出实变少见
提示1：
周围型肺肉芽肿——单发结节空洞型
小结：
单侧肺分布
空洞的张力不足
厚壁、干性空洞为主型
内见分隔
类同于免疫正常人群
提示2：
周围型肺肉芽肿——多发结节空洞型
小结：
双侧肺多叶分布
空洞的张力不足，壁薄、厚不均
厚壁、干性空洞为主型
内见分隔
类同于单发结节空洞型
提示3：
周围型肺肉芽肿——单发结节型
小结：
单发结节型与肺肿瘤鉴别的确存在难度
类似于免疫正常人群
A、位于胸膜下分布居多
B、空气支气管征
C、血管造影征
E、临床症状轻微
提示4：
周围型肺肉芽肿——多发结节、粟粒型
小结------疑难？
双肺、多发、多叶
结节为主，缺乏特点
可以坏死
缺乏树芽征
粟粒少见类型
活检还是主要的诊断方式
提示5：
肺炎型
提示6：
纵隔、肺门淋巴结累及型
免疫缺陷者PC的小结：
1、结节类型为主，类似于免疫正常人群
2、空洞出现几率显著增多，空洞内有分隔
3、空气支气管征、血管造影征有助于结节病灶鉴别
4、未见树芽征
5、淋巴结受累增多