主诉
间断发热、咳嗽2月
现病史
患儿男，13岁，于入院前2月出现发热，体温最高41.5℃，呈弛张热，不伴寒战，伴阵发性干咳、乏力、体重下降，无抽搐，医院，拍胸片后诊断为“支气管炎”，予头孢类抗生素静点12d（具体不详），治疗无效。入院前45d医院，考虑“肺炎”，继续予抗生素治疗无效。入院前15d患儿体温最高达41.0℃，伴干咳、乏力、体重下降，医院，结核抗体阴性，肺部CT示：双肺见广泛分布粟粒性阴影，血常规：白细胞8.9×/L，中性粒细胞0.8，血小板×/L；痰涂片抗酸杆菌阴性，考虑“肺结核”，予头孢西丁静点治疗，并予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺口服，予强的松口服（15mg/d连用5d，后每日递减5mg，共口服7d后停用）。患儿现仍发热，入院前4d咳嗽加重，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺结核？”收入院。
自发病以来，患儿精神可，食纳欠佳，睡眠尚可，体重下降5Kg。
个人史及家族史
新生儿期体健，生长发育正常，正常计划免疫接种，平素体健。否认肝炎及结核等传染病接触史。
体格检查体温37.1℃，脉搏/min，呼吸24/min，血压/60mmHg，神志清楚，精神反应可，左上臂可见卡介苗疤痕一枚，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤无皮疹及出血点，双眼睑无下垂，双眼裂对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统查体未见异常。辅助检查
血常规：WBC10.8×/L，N0.79，L0.11，RBC4×/L，Hbg/L，PLT×/L；CRP46mg/L；血生化正常；支原体抗体、抗链“O”阴性；血沉正常；ANA、ds-DNA阴性；G、GM试验阴性；CD系列、Ig系列正常；PPD试验(2+)；胃液涂片未找到抗酸杆菌；血培养阴性；痰液及支气管肺泡灌洗液的抗酸杆菌涂片、细菌培养、结核杆菌培养、真菌培养均阴性；脑脊液：常规、生化均正常，墨汁染色未找到隐球菌，抗酸染色未找到抗酸杆菌，培养阴性；头颅CT未见异常；胸片提示双肺纹理粗多，可见均匀分布的粟粒影；支气管镜检查：气管支气管内膜炎症，右主支气管开口内侧壁少许肉芽，气管下段外压性狭窄；肺部增强CT提示双肺弥漫分布密度、大小均匀的粟粒样阴影，纵膈多发淋巴结肿大、融合、液化，气管及主支气管外压性改变。
治疗经过：入院后给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗痨，甲强龙1-2mg/kg/d静点减轻炎症反应，入院后第5天体温降至正常，咳嗽逐渐减轻。住院14d，病情好转出院。
什么情况下要考虑结核病
对于病史中有以下特点的患儿，我们在接诊时要特别注意肺结核的可能：（1）发热时间长且伴有呼吸道症状；（2）病史中有乏力、盗汗、体重减轻的结核中*症状；（3）早期胸片可无典型改变或仅肺门影增重；（4）一般的抗生素治疗无效；（5）有结核接触史或结核感染的高危因素；
本患儿临床表现为长期发热伴咳嗽，有乏力、体重下降，早期胸片仅显示“支气管炎”，后肺部影像学呈典型的粟粒样阴影，入院后行支气管镜检查可见支气管壁肉芽形成，PPD试验阳性，抗痨治疗有效，故目前诊断急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核，以下简称粟粒肺）、支气管结核。本病是指大量结核杆菌同时或在极短时间内相继进入血流后广泛播散到肺内而引起。本病可见于任何年龄，但最多见于婴幼儿，肺部体征通常不明显，与临床表现及肺部影像学改变不成比例，当肺部病灶融合时也可听到细湿啰音。半数患儿可有浅表淋巴结及肝脾的肿大，皮肤粟粒疹和脉络膜粟粒结节是其较为特征性的病变。粟粒肺早期因结核结节太小，在胸片上看不到典型的粟粒样阴影，可表现为肺纹理增多、网状影、磨玻璃影。粟粒肺的患儿临床症状出现2-3周后，在X线平片上可见到典型的粟粒样阴影。粟粒的直径一般在1-2mm，大者3-5mm，呈密度、大小、分布的三均匀特征。胸部ＣＴ对粟粒肺的诊断早期要较平片敏感，故当临床怀疑本病但病程尚短胸片无特异性改变时，可做胸部ＣＴ协助诊断。本例患儿病程后期的胸片及胸部CT均为典型表现，而且增强后的CT显示出肿大融合的淋巴结，其内还有液化坏死，肿大淋巴结与受压的气道之间的位置关系也一目了然。PPD试验多为阳性，但也需注意假阴性的发生。胃液、痰液涂片及培养是查找结核杆菌并确诊本病的关键。其它有助于诊断的实验室检查包括白细胞计数、中性粒细胞分类、C-反应蛋白增高、血沉的增快。
粟粒性肺结核的诊断和鉴别诊断是什么？
当我们遇到有肺部粟粒样病变特点的患儿时，除粟粒肺以外还应主要考虑以下几类疾病，以防误诊或漏诊。首先感染性疾病：①非典型病原体肺炎：如支原体肺炎、沙眼衣原体肺炎等；②真菌性肺炎：如新型隐球菌肺炎、白色念珠菌肺炎、曲霉菌肺炎；其次非感染性疾病：①特发性肺含铁血*素沉着症；②郎格罕细胞组织细胞增生症；③外源性过敏性肺泡炎；④结节病；⑤肺泡微石症；⑥肺泡蛋白沉积症；⑦肺部转移瘤：如甲状腺癌的肺部粟粒转移瘤。
结核病患儿的诊断十分注重寻找结核感染的依据，包括结核病接触史、PPD试验、结核菌培养、T-SPOT.TB等，但PPD试验的阳性率在80-90%，培养的阳性率低且等待时间长，故尚需动态观察影像学变化、必要时采取肺活检、试验性抗痨治疗等手段。T-SPOT.TB检查通过检测机体内结核分枝杆菌特异性T淋巴细胞分泌的γ干扰素来诊断结核病，在儿童结核病、尤其是婴幼儿中具有很好的敏感度，为结核病的诊断提供了有效的辅助工具。结核杆菌可经血循环播散到脑膜，故粟粒肺的患儿容易合并结核性脑膜炎，对本类患儿脑脊液检查应作为常规检查。
结核病如何治疗
粟粒肺的治疗分为强化期和巩固期，强化期2-3个月，药物为3或4种抗结核药物联合治疗，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。巩固期继续使用异烟肼、利福平6-9个月。因抗痨药物使用时间长且为联合应用故应特别注意其不良反应，并定期监测。此外在足量抗痨治疗的前提下可予糖皮质激素治疗，其作用为抑制炎症反应、减轻中*症状、减少病变渗出、预防纤维化。一般情况下激素足量治疗2-4周后逐渐减量，总疗程6-8周。多数病人在抗结核治疗2-10周病变开始吸收，3-6个月可完全吸收，少数留有纤维化或钙化。
对于支气管结核的病人可以采取支气管镜介入治疗：①经支气管镜局部注药化疗，直接作用于病灶表面；②有气道内干酪、肉芽阻塞的病人可经支气管镜钳取、热治疗、冷冻治疗；③瘢痕挛缩造成的管腔狭窄可以球囊扩张或放置支架。本患儿支气管镜下可见右主支气管开口内侧壁少许肉芽，气管下段外压性狭窄，病变部位与胸部增强CT所示一致。考虑患儿病程期间曾有淋巴结肿大、干酪坏死，压迫临近气道，破溃穿通至气管腔，经抗痨治疗后吸收，但局部留有增生的肉芽组织。现仅有少许肉芽，未阻塞气道，管腔主要为外压性狭窄，故应继续抗结核治疗，观察淋巴结缩小及管腔恢复情况。
（郭琰、徐保平整理）
（本期整理编辑焦伟伟、秦强）
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