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1.现病史
患者，女性，49岁，，年2月4日因“发热咳嗽1周，咯血2天”入院。
患者年3月19日确诊HIV抗体阳性，同年4月开始HAART（TDF、3TC、KLZ）。近两年CD4+T细胞计数波动于～个/μL。本次入院前1周无明显诱因出现发热，发热无规律，体温最高39℃，伴畏寒，无寒战；伴阵发性咳嗽，咳*白色脓痰，在当地卫生所输注“头孢霉素”2天后体温降至正常，咳嗽缓解，痰量减少，痰转为白色黏痰。2天前出现咯血，每次量约1～2ml，每天3～4次，故来我院就诊。病程中，无头晕，无胸闷气促，无胸痛，无盗汗，无鼻出血、牙龈出血，精神、饮食欠佳，大小便正常，体重无减轻。
2.既往史
年我院诊断为“肺结核、慢性丙型病*性肝炎”，年2月开始标准抗痨治疗1年。年、年先后两次使用利巴韦林联合长效干扰素治疗丙型病*性肝炎，均治疗失败。
3.流行病学史
年因剖宫产行输血治疗。
4.体格检查
T36.5℃，P66次/分，R19次/分，BP/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，肝掌（+）。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度*染，口唇无发绀，口腔黏膜未见奶酪状白斑，胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心腹查体未见异常体征。
5.入院诊断
①AIDSIV期：肺部感染（结核？）
②病*性肝炎：丙型、慢性轻度
实验室检查
血常规：WBC5.95×/L，N3.49×/L，L2.01×/L，EO0.05×/L，RBC4.48×/L，HBg/L，PLT93×/L。
生化：ALB33.3g/L，TB27.2μmol/L，DB10.7μmol/L，TBA26.4μmol/L，ALTU/L，AST81U/L，γ-GTT45U/L，免疫球蛋白E.4IU/mL。
CRP0.41mg/L，降钙素原0.08ng/mL。血沉11mm/H。G试验阴性，GM试验阴性。血淋巴细胞结核免疫分析三项阴性。
CD4+T淋巴细胞绝对计数个/uL，血HIV-RNAcopy/mL。
血HCV-RNAcopy/mL。凝血功能正常。
痰抗酸染色阴性，痰TB-DNA阴性，痰普通细菌、真菌、结核菌培养均为阴性。
影像学检查
年2月4日，胸部CT示：两肺多处病灶，考虑感染可能，右侧显著；右肺上叶后段、右肺下叶多个叶段不张，考虑支气管受累。
电子支气管镜检查
右上叶后段右中叶
年2月6日，行电子支气管镜检查：1.主气管、右上叶支气管后段多发新生物伴感染；2.左上叶支气管前段、右中叶支气管内侧段活动性出血。
其他检查
支气管肺泡灌洗液抗酸染色阴性，支气管肺泡灌洗液TB-DNA阴性，支气管肺泡灌洗液培养可见曲霉菌生长。
治疗
1.继续HAART，并给予止血、护肝治疗。
2.给予伏立康唑针剂抗曲霉菌治疗，同时为避免药物之间使用禁忌，更改HAART方案为：替诺福韦+拉米夫定+拉替拉韦。经过治疗，患者体温正常，无咳嗽咳痰，未再咯血。2周后停用伏立康唑，改为伊曲康唑口服液序贯治疗并出院。
最终诊断
AIDSIV期：肺部感染（肺曲霉菌病）
治疗转归
年4月3日，复查胸部CT：右肺中叶及左肺上叶舌段内病灶有吸收，余肺内病灶大致相仿。
年4月7日，复查纤维支气管镜：右上叶局部新生物较前减少。未见出血灶。复查支气管灌洗液真菌培养阴性。
病例总结
1.免疫力低下人群肺部感染往往存在多种微生物感染的可能，出现多发结节以及炎症样改变，在考虑细菌或结核感染可能时，还应考虑到真菌感染的可能，特别是在一般抗细菌治疗无效时，应该进一步行支气管肺泡灌洗术找病原菌或活检确诊。
2.免疫低下人群的肺部曲霉菌感染时缺乏典型的CT图像，即不同类型结节或实变，周围常伴有“晕轮”征，“新月”征等的典型曲霉菌感染征象。因此在免疫低下人群中应用CT图像特征来诊断曲霉菌感染有其局限性。
3.免疫低下人群的肺部曲霉菌感染用伏立康唑/伊曲康唑治疗是较好的选择，但具体治疗疗程要长，最好根据肺内病灶吸收情况决定停药时机。
（特别感医院感染科副主任医师张路坤对本文的贡献）
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