微解感染血培养报阳性,涂片没发现病菌 [复制链接]

血培养(厌氧)经过26min仪器提示阳性，将血培养瓶转板、涂片。但涂片革兰染色未发现明显细菌。难道是布鲁氏菌？但是也没有发现细沙状分布的形态，只是偶尔发现有少量小堆状形态(如图1圈内)。怎么回事呢？

查阅患者病历，该患者,因“发热1周”收入院。

简要病史:患者1周前无明细诱因下出现发热，伴恶寒，全身酸痛，咳嗽,体温最高39.3度，无气促，无神志障碍，无呕吐腹泻，无小便不利，间断我院门诊就诊，完善胸片检查未见明显异常，血象、CPR等感染指标升高，予抗感染、退热等处理后体温可降，但时有反复，昨日体温再次升高，遂于我院急诊，完善胸部CT检查未见明显渗出，继续予抗感染、退热等处理，现为求进一步诊治，收入我科。患者在门诊使用头孢地嗪钠注射和头孢克洛片口服联合治疗效果不佳。

体格检查(舌脉象):无异常。T:39.9℃，P:次/分，R:21次/分BP:/56mmHg；率：次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。其余未见异常。

辅助检查:1.双肺纹理增多，请结合临床；2.主动脉迂曲、硬化；3.拟双侧第5叉状肋改变。1.双肺肺气肿改变；2.右肺中叶及双肺下叶背侧散在纤维灶；3.甲状腺形态及密度改变，结节性甲状腺肿？请结合临床，必要时进一步检查；4.脂肪肝；肝内胆管普遍性扩张并肝内胆管多发结石可能；肝总管结石并扩张；5.双肾上腺增粗，考虑增生可能。

完善病原学检查：血培养。

治疗：使用头孢噻肟钠(Ⅲ代头孢菌素)进行治疗。

经过20多个小时的培养，血培养仪提示阳性，涂片革兰染色未发现明显细菌。难道是布鲁氏菌？但是也没有发现细沙状分布的形态，只是偶尔发现有少量小堆状形态(如图1圈内)，为了能分辨成堆分布的是什么，加做了一个吉瑞染色，镜检发现大量呈杆状细菌(如图2)。实验室工作人员完善厌氧培养(同时转板进行需氧培养+厌氧培养，便于后续对比分辨)。

电话联系临床，告知主管医生该患者血培养发现细菌，疑似革兰阴性杆菌，苛氧菌或厌氧菌感染的可能大。

经过24h培养，发现厌氧培养有大量细菌生长，而37%、5%CO2培养24h无生长，提示该菌为厌氧菌。经鉴定该菌为脆弱拟杆菌。本实验室由于条件限制，暂时不能对厌氧菌进行药敏试验，但查阅文献资料：一般而言，碳青霉烯类、某些β-内酰胺酶抑制剂、氯霉素和甲硝唑是最常用的抗厌氧菌药物，且脆弱拟杆菌大部分能产生β-内酰胺酶，青霉素、大多数头孢菌素治疗无效，医院拥有的抗生素，向临床医生建议使用甲硝唑或者β-内酰胺酶抑制剂对患者进行治疗。

最后医生使用了头孢他啶/它唑巴坦对患者进行了治疗，经过一天多的治疗后患者炎症指标逐渐下降，症状好转，退烧后不再复发。

1.流行病学：拟杆菌属是临床最重要的格兰阴性无芽胞厌氧菌，代表菌为脆弱拟杆菌(B.fragilis)。脆弱拟杆菌是人类口腔、肠道和女性生殖道的正常菌群，通过外源性途径引起机体各部位的感染，也可以通过直接扩散的方式侵入非寄生部位引起内源性的感染。常见局部组织脓肿、女性生殖道感染、腹腔和颅内感染、菌血症等。

2.*力因子：脆弱拟杆菌可通过荚膜、菌毛、内*素(脂多糖)、*性酶(肝素酶、透明质酸酶、DNA酶、神经氨酸酶和β-内酰胺酶)等*力因子引起机体致病。

3.药敏指导：几乎所有的脆弱拟杆菌都产生β-内酰胺酶，可以不用做β-内酰胺酶试验。一般而言，甲硝唑、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类是最常用抗厌氧菌药物。而《抗菌药物临床应用指导原则》和《热病：桑福德抗微生物治疗指南》等也对脆弱拟杆菌的治疗有药物推荐。CLSIM-中有厌氧菌MIC药敏解释标准，可以对脆弱拟杆菌进行药敏试验。

图5血培养仪报阳性曲线

本案例患者有明显感染症状(发热、寒战、反复发烧)且炎症指标显著升高(CRP、PCT等)，血培养(厌氧)也提示阳性，但是涂片革兰染色后显微镜观察却未发现细菌，这种情况需要从多个方面来综合考虑和排查。首选检查仪器报警曲线是否符合阳性的走向；其次要查阅患者病史病历及其他辅助检查的结果进行参考，排除其他干扰因素如患者血液中白细胞数量异常升高等可造成仪器报假阳性。再排除前两项因素的影响后，使用另外的一到两种染色方法(比如吉瑞染色)对标本进行复查，甚至使用萃取的方法对培养瓶内的混合培养液进行萃取后再镜检和接种培养（常有些菌体较小的革兰阴性菌在血培养混合液种不容易被显微镜镜检发现，如拟杆菌、弧菌和弯曲菌等）。对于厌氧菌药敏报告，医院实验室都不没有对厌氧菌进行药敏试验的设备和条件，但实验室工作人员可以查阅资料，根据相关指南推荐用药方案向临床医生提出尝试性治疗建议，以应急解决临床治疗。