呼吸系统疾病的诊断中除了最常用最基本的抽血项目外，肺功能、胸部CT和支气管镜检查是非常重要的“三大法宝”，三者各有优势，具有互补且不可替代的重要作用。
例如支气管哮喘是无法通过胸部CT和支气管镜来确诊的，需要肺功能检测来明确，而周围型肺癌通常需要通过胸部CT来发现，肺功能是发现不了的。
在这三大法宝中，最常被人们忽略的是支气管镜检查，很多人误以为有了胸部CT就完全可以代替支气管镜检查。其实并不然，很多时候无论胸部CT有没有发现病灶，都需要支气管镜检查才能确诊，甚至是最好或是唯一的确诊手段。
下面笔者通过现实中的病例来给告诉大家，为什么已经有了胸部CT还要做支气管镜检查？它的重要性和必要性在哪里？
病例1
患者女，55岁，因“咯血半个月”入院。
入院后查血常规、凝血功能、D二聚体、心电图均正常。胸部CT如下：
胸部CT仅见左肺上叶少许炎性改变，这种非常常见的影像改变，非常容易让人大意以为就是普通的细菌感染而造成漏诊或误诊。
其实够用心或者有足够经验就会意识到，这点病灶不至于引起这样的咯血。为了明确咯血原因，我们给她做了支气管镜检查，虽然因为病灶在支气管的远端，支气管镜下未发现异常，但我们常规予支气管肺泡灌洗液（BALF）送检。
支气管肺泡灌洗液培养结果回报有“出人意料”的重要大发现——见到*曲霉。
于是我们换4.0mm直径的细支气管镜进入该支气管亚段再次检查，发现左上叶上舌段亚段内白色坏死物，为了进一步确诊，我们予钳检。
钳检病理回报见真菌孢子及菌丝样物，故该患者实际上不是细菌感染，而是曲霉菌感染所致，治疗上予注射用伏立康唑（0.2g,每日2次)治疗。50天后复查支气管镜，原病灶处明显好转，气管镜下予伏立康唑局部注射治疗。
这个病例告诉我们对于不明原因的咯血不要忽略了做支气管镜检查，同时提醒我们就算支气管镜下未发现病灶，也很有必要在相应的可疑部位做灌洗留取标本检查协诊。
此外，笔者还想提醒大家的是，支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（GM）测定对肺曲霉病的诊断具有较高的敏感度和特异度，千万别满足于只做常规的涂片和培养。
病例2
患者，男，27岁，因“自觉咽部有痰、咳嗽3月余“入院。
入院后查胸部CT发现右肺中叶感染性病变。
阅胸部CT可见右肺中叶有少许斑片密度增高影及树芽征，痰标本细菌、真菌和抗酸染色均未见异常，那么这是普通细菌感染、支原体感染还是特殊病原体感染呢？
为了进一步明确，我们对此进行支气管镜检查，镜下可见右肺中叶支气管黏膜有白色分泌物附着，予右肺中叶支气管刷检及支气管肺泡灌洗液送检。
患者支气管刷检涂片见抗酸杆菌阳性，BALF结核Xpert（结核分枝杆菌复合群DNA）检出；灌洗液检到抗酸杆菌，诊断为支气管内膜结核，及医院进行抗结核治疗得到了好转，避免了疾病进展导致支气管狭窄堵塞等严重后果。
这个真实病例告诉我们，不明原因的咳嗽或想进一步得到可靠的病原学标本，支气管镜是非常重要的检查，就像这个病例如果不做支气管镜检查及时发现，就会随着病情进展侵导致气道狭窄，甚至闭塞，不仅治疗费用大，而且会让患者终生活在痛苦中。
病例3
患者男，63岁，因“反复咳喘40余年，加重5天”入院。
辅助检查：血常规：白细胞20.05×/L；中性粒细胞77.3%；红细胞、血小板正常。胸部CT如下：
胸部CT未见明显异常，于是我们给他做了支气管镜检查，在患者左肺上叶支气管发现了支气管异物——鱼刺。
用活检钳夹除异物（鱼刺）后患者咳嗽好转，追问病史，患者表示自己对此误吸完全没有印象。
支气管镜下发现异常后，我们再仔细回看做支气管镜检查前的胸部CT。
可能有经验且细心的同道发现了该病灶，但如果这张图是放在没有任何提示的张图片里，你确定还能发现病灶吗？当时影像科和临床医师都没有发现，如果我不做标识，相信非常多的人也看不出来。
这个病例真实的警示我们，不明原因的胸闷、气短、呼吸困难，包括长期咳嗽，特别是胸部CT显示长期在固定部位出现肺不张或反复感染者，支气管镜检查更是不可或缺，不仅具有突出优势，甚至是明确诊断的不可替代的唯一手段。
病例4
患者，女，63岁，因“发热伴呼吸困难5天”入院。
辅助检查：血常规、降钙素原未见异常。胸部CT示：两肺弥漫网格状磨玻璃密度影，小叶间隔增厚，呈铺路石样改变。
这是什么病呢？病*感染还是特殊病原体感染或是非感染性疾病？
为了进一步明确，我们行支气管镜检查，在镜下行支气管肺泡灌洗等，并留取标本检查。
灌洗液呈乳白色(放置后乳白色沉淀)，过碘酸雪夫染色（PAS）阳性。冷冻活检病理考虑：肺泡蛋白沉积症（PAP）。
肺泡蛋白沉积症是一种“无药可治”的疾病，更准确的说是，肺泡蛋白沉积症的主要治疗方法不是药物，而是予支气管镜下全肺肺泡灌洗。
这个病例告诉我们，不明原因的发热或难以明确胸部异常影像的病因时，支气管镜检查是攻克难题的重要“利器”，有些时候不但是诊断的重要手段，也是治疗的唯一手段。
病例5
患者男，68岁，因“咳嗽伴发热15天“入院。
辅助检查：血常规正常。胸部CT报告：1、右肺上叶少许炎性灶伴局部支气管轻度扩张；2、右肺中叶偏小伴少许不张，请结合支气管镜；3、右肺中叶、左肺散在炎症；4、右肺上叶、左肺下肺囊肿；5、冠脉钙化。
为了进一步明确，我们做了支气管检查，镜下发现支气管出现“惊奇”的一幕——气管、支气管粘膜下有多发性骨质或软骨组织结节状增生并突向管腔。
看到这种病变是不是觉得很惊奇？能看出这是什么病吗？其实，这种病变常见于“骨化性气管支气管病”、“气管支气管淀粉样变”等少见病。
我们再回看这个胸部CT的纵膈窗可以发现气管明显有环状高密度影。
因为慢性气管支气管炎、老年性气管支气管等情况也可出现类似改变，很多人感觉司空见惯或认识不足常常不注意而漏诊。
我们在支气管镜下行活检，病理回报符合“骨质沉着性气管病”——即“骨化性气管支气管病”诊断成立。
?总结
胸部CT和支气管镜都是呼吸疾病非常重要的检查，两者各有优势且相辅相成——胸部CT最大作用是看支气管和双肺有无异常征象和明确病变部位，有助于了解和判断病种和病因方向。
但胸部CT也有它的局限性，如气道的病变常常很难发现，就算发现病灶也无法定性，也不能获取病原学和组织学；支气管镜检查是诊断支气管腔内病变的最佳方法，不仅可以发现胸部CT不能发现的支气管腔内病变，还可以采样做病原学和进行活检明确病灶性质，获得更精准的诊断。
对于不明原因咳嗽或咯血、呼吸困难、发热，以及胸部CT发现病灶，需要进一步明确病原学、病理等病因时，支气管镜是非常重要的检查，而且很多时候不仅是诊断的重要手段，也是治疗的重要手段，甚至是唯一方法，因此，已经做了抽血、肺功能、胸部CT等项目，很多时候别忽略了还需要做支气管检查，它们之间具有相辅相成且不可替代的作用，可以帮助尽早明确病因，以及减少病人的痛苦和经济负担。
参考资料：
王生成.警示：不明原因咳嗽或咯血，千万别忽略了做支气管镜检查!.科普医哥.-8-21.
作者简介
第一作者：陈侠
副主任医师
浙江医院呼吸与危重症医学科
医院PCCM参访学员
医院参与一线抗疫工作
年温州医院PCCM介入呼吸病学单修学员
第二作者、审稿：王生成
来源：科普医哥
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