本文原载于年1月22日《医学界》
资深的ICU医生应当懂得适时攻，适时守。
我是一个ICU医生。
20多年在监护病房的工作，最明白什么样的病人给医生带来最沉重的压力。
25岁的小泽由SOS北京救援中心的飞机，从公里外的云南包机转运过来。医院的杨医生和我联系的时候，我都不觉得这事真的可以办到。
25岁，重症肺炎，“白肺”。
持续15天高热，经常达到40℃，顶级抗菌药物的组合：泰能针+利奈唑胺针+卡泊芬净针抗感染，更昔洛韦针抗病*治疗无效。
气管插管，感染性休克。大剂量去甲肾上腺素维持，大剂量镇静剂下很高条件的机械通气。
公里外，包机转运，60万包机费用。
不用和家属谈话，我就知道病人父母那种近乎抓狂的期盼。25岁的大孩子！父母可以为他倾注一切，不惜一切代价想要挽回已经接近死亡的事实。
方主任很淡定地说：接！医院的ICU就应该接这样最难和最重的病人，这是人家对我们的信任和肯定。这点底气要有。
我看看方主任，心里想：好吧！这个病人有千山万水要过，千难万险要过，还需要好大好大好大的运气。
不过至少还有一点有利因素：不用担心经济条件。至少我们还有泰山崩于前而色不变的老大。
小泽从飞机下来，转运进病房的时候，真的快不行了。大剂量的升压药下，血压已经掉到60/20mmHg，无尿。皮肤是那种失去了活力的黯淡青灰色。
一起过来的父母绝望地抱头痛哭：人要走，也是要走在自己的家乡……小泽……
立刻给他抗休克治疗，CRRT，维护循环，呼吸机维持氧合。ICU常规治疗的这一套流程，已经熟极而流。ICU医生的本事，先把最基本的生命体征维护住，争取足够的时间是医治一切的良方。
看到CT片，整个组的医生就开始讨论开了：
“这个白肺看上去就象病*性肺炎，不知道病原体最后能不能明确。”
“抗菌方案已经很难调整了，还有什么没有覆盖呢？”
“要不要上ECMO，再加重的话，呼吸机也未必维持得住。液体复苏下去，肺里状况还会加重的！现在肯定是需要容量复苏。”
一通七嘴八舌，年资不等的ICU弟兄们加上进修医生，各自用自己的功力印证对危重病的理解。
最重的病人，一定有千头万绪需要理清，医院已经全力抢救了10多天，用的药物不可谓不强，10天来每况愈下，一定需要调整思路做出新的尝试。
调整完抗菌药物方案。我说：“ECMO暂时不用。这是我们最大的优势：ECMO随时可以启用，不必担心时间来不及。现在先容量复苏，肺部的情况还可以用呼吸机继续维持，当务之急是进一步明确病原体。”
资深的ICU医生应当懂得适时攻，适时守。
嘤嘤嗡嗡一阵讨论。
我看到方主任一言不发，面无表情。以我20年的弟子对他的了解，这是他的表示：同意。
ICU医生都有强大的耐力，只要维持得住，就可以继续进行，不管看上去是不是已经山穷水尽。这是抢救禽流感之役给我们的留下的财富。那一年医院的团队留住了很多以往已经必然要失救的重症禽流感病人，所以对重症病*性肺炎的抢救信心非同一般。
第三天，病人的情况在悬崖边颤颤巍巍地摇晃，但是已经可以耐受气管镜检查了。气管镜从气管插管内深入，到炎症严重的右下肺吸引深部的分泌物。这可能是找到病原体的最精准的方式了。
可以导致重症肺炎的病原体林林总总有无数个，小泽的CT影像学表现太象病*性肺炎了，但是被病*损伤的肺，到了一定时间也会并发细菌感染，真菌感染，雪上加霜越来越重。干扰越来越多，病程已经过去10多天了，常规细菌学培养的结果，可能未必能提供确实可靠的依据。
不过不要紧，医院还有实力强大的微生物实验室—可能是国内最强的实验室之一。
气管镜下得到的灌洗液送出不久，实验室的结果就回复了：基因检测为B55型腺病*，肺泡灌洗液内提示曲霉菌。
“哦”！腺病*的基因检测结果意外，也不意外。
这个病*是小儿发热很常见的病*，大多数人就“感冒”一下就过了，有自限性，完全不治疗也会在几天后自愈。小泽的肺炎为什么会这么重，谁也不知道，每个人都有特殊性，病*也是，这种小概率事件用最无厘头表述方式就是“运气不好”。
曲霉菌是肺被病*损伤之后的继发感染。可以调整抗真菌药，但是腺病*没有有效抗病*药物。
我苦笑一下，武器有限的医生，常常被病人指望成无所不能。是，现在即使我们知道是腺病*造成的结果，没有特殊有效的药物来控制它。
气管镜的结果还是创造了“精准”的目标，至少抗生素方案可以收缩防线和更加目标明确了。调整治疗后，我们慢慢等待病*的“自限”—你知道腺病*的特征会“自限”，但不知道要到时什么时候，也不知道众多的并发症让不让他等这么长的时间。
这是一个艰苦而漫长的过程，被病*侵蚀的肺泡无法执行正常的功能，机械通气下，呼吸频率很快，病人需要很大很大的镇静剂，肌松剂来维持一种松弛和无意识的状态。
气管插管的小泽，在一天一天漫长难捱的24小时里，艰难地前行。气管切开，维护肾功能，维护身体在持续发热中巨大的能量消耗……
这些都是ICU医生的日常工作，每天早晨，大家习惯性地一上班就去看看小泽的进展，体温，液体出入量，呼吸机的条件，肠道功能，血气分析……
抗菌方案的调整和免疫支持，会被大家持续地讨论，床边查房，办公室打医嘱，
