作者：陈医院体外循环科编辑：张山医院体外循环科第二期17摘要肺部感染是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者主要并发症之一。除了传统的危险因素，肺免疫防御功能紊乱及微生物在ARDS患者中起着重要作用。俯卧位通气似乎不会增加肺部感染的风险。尽管与呼吸机相关性肺损伤（VAP）相关的细菌在ARDS患者与非ARDS患者中相似，但非典型病原微生物（曲霉、单纯疱疹病*和巨细胞病*）有可能与ARDS患者感染有关。ARDS患者肺部感染的诊断是一个挑战，同时需要结合临床、生物学和微生物学标准。在这些情况下，仍会使用现代工具（如分子生物学和宏基因测序等）去评估。抗微生物治疗的一个挑战就是抗生素扩散到肺。尽管使用雾化给抗生素似乎很有趣，但在ARDS患者中它们的作用仍不确定。在最严重的患者中使用体外膜肺氧合会导致较高的感染率，并且带来一些以诊断问题和药代学/药动学变化为主的挑战。ARDS患者中预防肺部感染非常重要，但是对于这些高危患者尚无具体措施。关键词：急性呼吸窘迫综合征呼吸机相关性肺炎微生物群预防雾化引言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是以肺部炎症、肺泡损伤以及肺水肿的为结局的临床综合征。无论是什么原因导致的原发性肺损伤，ARDS患者易发展成继发性肺部感染，即呼吸机相关性肺炎（VAP）。疾病控制和预防最新数据中心表明尽管美国在预防方面做的努力，VAP并没有呈下降趋势。VAP并发ARDS似乎是一个共同问题，影响20-40%的患者。这种高发生率可能是因为传统因素，诸如气管插管和机械通气（MV）期间导致的支气管污染，但也可能是由于局部（肺泡）和全身防御受损，以及其他特定和非特定因素。本文将对ARDS患者相关特定挑战，即具体危险因素、诊断挑战、非常规病因、抗微生物治疗以及感染的预防做一综述。病理生理学1.免疫防御及呼吸微生物群ARDS患者表现出危重患者明显的免疫矛盾状态，从而激活免疫细胞介导的器官损伤又表现出抗微生物防御能力受损。已证实ARDS患者固有免疫和获得性免疫系统细胞功能受损，并且似乎是模式化的而不是特定的任何ARDS的诱因。这种明显的矛盾状态是由于促炎反应及组织损伤分子驱动免疫功能障碍的能力导致的。肺及外周血中都可以发现功能障碍的免疫细胞。有趣的是，原发性炎症治愈后，肺粘膜免疫缺陷会持续很长时间，从而在全身性医院获得性肺炎和ARDS的易感性。实验性肺炎表明，肺巨噬细胞和树突状细胞表现出对免疫功能的长期抑制，从而增加了对继发感染的敏感性。还观察到免疫调节调节性T细胞（Treg）的扩增，并可能介导固有免疫和适应性免疫功能受损。怀疑VAP的患者（包括ARDS患者）证实肺泡中性粒细胞的吞噬功能受损，有趣的是，与那些导致外周血功能障碍的介质相比，它是由不同的介质介导的。尽管我们对驱动功能障碍的介质以及引起它们的细胞内机制的了解不断增长，且存在多种潜在的药物，但我们尚未证实有效的疗法。当目的是在炎症过程中调节免疫力时，区分固有免疫和适应性免疫细胞反应非常重要。虽然衰竭和凋亡似乎是危重患者中淋巴细胞缺陷的关键，但一些先天免疫细胞需要进行重编程，包括表观遗传重编程和增加的细胞代谢，这种现象称为“训练过的免疫”，导致继发性免疫攻击中高水平的诸如IL-6和TNFα等炎症的细胞因子的产生。虽然传统上认为糖皮质激素是免疫抑制药物，但已证明它们可以防止在炎症反应后观察到的免疫重编程，从而限制了重症监护室（ICU）患者呼吸系统并发症的易感性，例如肺炎或ARDS，并改善ARDS患者的预后。肺部超级感染的部分复杂性来自受伤宿主与其肺部微生物组之间的相互作用。尽管肺部微生物组的丰富度和多样性比研究的更透彻的胃肠道肠道微生物组少得多，但在危重疾病和ARDS期间，肺部微生物组的定义越来越明确，并发生了重大变化。呼吸道微生物群对粘膜免疫和健康呼吸功能的主要作用表明，其改变可能与危重患者的呼吸系统并发症有关。的确，即使没有明显的感染，机械通气患者的肺部微生物种类也会减少，肠型微生物增多。肺微生物组的早期改变，明显增加的细菌负担和生物膜形成，肠道相关细菌的富集以及多样性的丧失，增加了重症患者的ARDS风险和MV支持持续时间。有关。之前已存在的菌群失调，例如由吸烟引起的菌群失调，也可能影响严重创伤后ARDS的发展。随着细菌种类的变化，发现潜伏的疱疹病*科病*（例如单纯疱疹病*（HSV）和巨细胞病*（CMV））重新激活很常见。这些变化的驱动因素尚不完全清楚，但却是多方面的，其可能的机制如图1所示。微生物自身进一步驱动免疫功能障碍的潜力进一步增加了复杂性。因此，VAP不应被概念化为外来病原体的新发感染，而应将其视为对严重疾病的菌群失调反应，并伴随特定种属细菌的过度生长。对某些患者来说，针对优势菌种（那些经常通过培养检测到的菌种）的适当抗生素治疗是关键，但有可能加剧失调并对患者造成进一步伤害。尚待证明的是，恢复共生的干预措施，即增加细菌多样性而不是仅仅消除优势菌种，是否可以改善结局。尽管在难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻中进行粪便移植的经验表明，微生物移植可能是一种有效的治疗方法，但在胰腺炎中益生菌的不良经验以及最近“益生菌”引起的感染细菌的例子似乎都需要引起
