文章来源：中华结核和呼吸杂志,,43(12):-.
DOI:10./cma.j.cn-0824-
作者：徐作*
单位：中国医医院呼吸与危重症医学科
摘要
肉芽肿性肺疾病是一组以肉芽肿性炎症和肉芽肿形成为共同病理特征的肺部疾病，由于这一组疾病在临床症状、胸部影像学表现等方面无特异性，加之有时病理学也不能做出明确诊断，故临床诊断和鉴别诊断非常困难，极易造成误诊和漏诊，因此要求呼吸科医师对此类疾病有较全面的了解和足够的警惕性，最后需要通过临床-影像-病理多学科的密切合作才能做出正确的诊断。正文肉芽肿性肺疾病（granulomatouslungdisease，GLD）是一组以肉芽肿性炎症和肉芽肿形成为共同病理特征的肺部疾病，由于其病因众多、临床表现和胸部影像学不具有特征性，有时病理学也难以明确诊断，故临床诊断和鉴别诊断非常困难，极易造成误诊和漏诊，应引起大家的高度重视。临床上能引起GLD的病因很多，主要包括：（1）各种微生物感染所致肉芽肿：如结核或非结核分枝杆菌、真菌（如曲霉、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌）、寄生虫感染等。（2）外源性过敏性肺泡炎。（3）无机粉尘或异物沉积：硅沉着病、铍肺、吸入性肺炎（颗粒性物质吸入）等。（4）血管炎性肉芽肿病：肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、淋巴瘤样肉芽肿病、坏死性结节性肉芽肿病、支气管中心性肉芽肿病。（5）结缔组织疾病：类风湿结节。（6）其他原因不明的肉芽肿：结节病、朗格罕斯细胞组织细胞增多症。（7）遗传性：如慢性肉芽肿病、各种先天性免疫缺陷病导致的肉芽肿性淋巴细胞性间质性肺疾病（GLILD）等。通常将GLD分为两大类，即感染性肺肉芽肿病和非感染性肉芽肿病，前者最常见的是分枝杆菌和真菌感染，后者最常见的是结节病和外源性过敏性肺泡炎。GLD的诊断和鉴别诊断需要依靠病史、体格检查、胸部CT表现和病理学检查进行综合判断。从临床表现来说，GLD无明显特征性，主要为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、乏力、胸痛等。肺结核病、肺曲菌病和肺血管炎等常有咯血，变应性血管炎性肉芽肿病、支气管中心性肉芽肿病等可合并哮喘，感染性病变常有发热和脓性痰等。GLD影像学也无特征性改变，不同疾病的影像学表现各不相同，同一疾病在不同患者或不同时期也存在差异，难以与其他疾病鉴别。常见影像学改变包括结节影、团块影、实变影、磨玻璃影、囊状影和肺门淋巴结肿大等，但以多发性结节影最常见，后期可有纤维化。从病理上来说，虽然不同病因的肉芽肿在病变分布、大小形态、有无坏死、炎细胞类型以及有无血管炎等方面可供鉴别，但由于受到活检组织的大小、病程及治疗的影响以及某些肉芽肿病理有相似性等因素，病理检查有时并不能得到确切的诊断。因此，GLD的诊断很大程度上有赖于临床-影像-病理多学科的密切合作。在我国由于结核分枝杆菌感染非常常见，出现肉芽肿病理表现都会考虑到结核病，临床上与结核病最难鉴别的疾病是结节病。二者在临床和病理上有时很难鉴别。根据笔者会诊的经验，在我国当二者存在鉴别困难时，很多医师会把结节病误诊为结核病，因此提高二者的鉴别诊断水平尤为重要。过去认为结节病在我国是罕见病，随着对结节病认识的不断深入，现在我国结节病确诊例数有了大幅的增加，和年，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组和ATS/ERS分别发布了中国结节病专家共识［1］和国际结节病诊治指南［2］，对于进一步认识结节病，规范我国结节病诊断和治疗均有重要的指导意义。由于生活环境和方式的变化，我国外源性过敏性肺泡炎的发病率有逐渐升高的趋势，在常规实验室检查和支气管镜检查仍未能明确的间质性肺疾病中，通过胸腔镜或外科肺活检方法，有近四分之一（33/，24.4%）的患者诊断为外源性过敏性肺泡炎，位居各种原因首位［3］。究其原因，主要是没有统一的诊断标准、寻找过敏原困难、胸部影像学不典型和小活检标本（经支气管镜肺活检术）的局限性等。因此对于原因不明的间质性肺疾病患者，需要特别警惕有外源性过敏性肺泡炎的可能［4］。ANCA相关性血管炎病理上表现为坏死性肉芽肿伴有血管炎和中性粒细胞浸润，当活检组织取材不好时，很难与感染性疾病相鉴别，加之ANCA相关性血管炎的临床表现和胸部影像学与肺部感染也非常相似，临床有时极易误诊为肺部感染。遗传因素和免疫缺陷导致的肺部肉芽肿疾病一直是被忽视的角落。慢性肉芽肿病（CGD）是染色体隐性遗传性疾病，以皮肤、肺及淋巴结广泛肉芽肿性损害为特点的遗传性粒细胞杀菌功能缺陷病，临床表现以反复发生严重感染以及在反复感染的部位形成色素沉着性肉芽肿为特征。免疫缺陷病的病因可以为原发，也可以为继发，前者多为遗传因素，约占60%。原发性免疫缺陷病中的普通变异型免疫缺陷病（
