截至3月9日，全国确诊人数已破8万！抗疫，仍是国内头等大事。
对于肿瘤患者，疫情的爆发更是雪上加霜，抗癌期间又多了防疫的担忧，医院就诊也不方便。另外，在2月14日发表于《柳叶刀·肿瘤》的一项研究中，还公布了肿瘤患者更易感染新冠病*，并且预后更差的结果！不过莫慌，近期小编今天给大家展示感染新冠病*肺癌患者的案例，以及国内专家为新冠病*的专家指南，帮助大家共度关键时期！
癌症患者感染新冠病*恶化更快，真实案例分析如何兼顾抗癌与抗疫
此项分析是由国家卫健委牵头，由广州医院承担完成，共纳入例感染病例。共有18例具有癌症病史，癌症患者的比例为1.3%，似乎高于中国的总体癌症发病率（0.29%，根据年中国癌症流行病学调查）。在18例肿瘤患者中，肺癌是最常见的类型（28%，5/18）。25%的患者（4/16，2例治疗状态不明）最近在一个月内接受了化疗/手术，另外75%的患者(12/16)是肿瘤原发切除后的常规随访患者。重要的是，与非癌症患者相比，癌症患者的重症风险更高（复合终点定义为入住ICU、有创通气或死亡患者的百分比）（39%vs.8%，P=0.）。当重症终点同时纳入上述客观事件和医生临床判断时，也观察到类似的升高趋势（50%vs.16%，P=0.）。
此外，研究者使用Cox回归模型显示，癌症患者恶化更快（中位至严重事件的时间为13天vs43天，P0.；根据年龄进行调整后的风险比HR为3.56，95%CI1.65至7.69）。
正如试验结果，肿瘤患者因化疗等药物治疗导致机体抵抗力下降，理论上确实更容易感染新冠肺炎，预后更差。肿瘤患者一旦感染新冠肺炎，该注意哪些治疗事项？下面来看看一则案例。
年1月18日，一57岁男性肺癌患者，住院抗癌治疗时出现发热。由于患者有与新冠肺炎感染者接触史，遂行病*核酸检测，确诊感染新冠病*。该患者为EGFRLR突变晚期肺腺癌，于年2月开始吉非替尼治疗，年9月肿瘤进展后使用了3代药奥希替尼。发热初期，患者经过头孢噻利、奥司他韦、美罗培南、替考拉宁和莫西沙星治疗后，发热症状减轻。在确诊新冠病*感染后，他在1月29日开始接受了克力芝（洛匹那韦/利托那韦）抗病*治疗，2周后CT显示肺炎改善，之后4次的病*核酸检测都为阴性。患者在病*治愈后继续服用奥希替尼，之后的CT显示双肺病灶稳定，患者对耐受性良好。
这个患者在抗病*治疗后，衔接上靶向治疗，用奥希替尼成功稳住肿瘤，做到抗疫抗癌两不误，喜庆。
为了指导新冠病*疫情期间NSCLC（非小细胞肺癌）患者的诊疗，在中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的筹划下，共收到来自全国各地专家有效问卷份，其中位（59.81%）专家参与了新冠肺炎的诊疗工作，结合国内外肺癌相关指南与本次问卷结果，制订疫情期间NSCLC患者诊疗专家指引（试行）。
新型冠状病*肺炎流行期非小细胞肺癌患者诊疗专家指引
一、COVID-19流行期间晚期NSCLC患者住院前推荐诊疗流程
COVID-19流行期间，不需要住院的肺癌患者尽量门诊诊疗，但因病情确需住院的患者，应排除合并新型冠状病*感染后方能住院进行抗肿瘤治疗。疫情初期，医院肿瘤科室由于不慎收住肿瘤合并无明显症状的新型冠状病*感染患者，结果出现医护人员集体感染的现象，导致不少肿瘤科停诊或拒收患者的现象。因此，规范晚期肺癌患者住院前诊疗流程非常重要。COVID-19患者的临床表现以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克、难以纠正的代谢性酸中*和出凝血功能障碍。值得注意的是，重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。对于肺癌患者近期出现发热、乏力、咳嗽、腹泻、气促等不适，需要高度重视。因此，建议晚期肺癌患者住院前必须明确记录其流行病学史、临床症状、并推荐在门诊先完善影像学、血常规及新型冠病*性核酸检测等初步筛查。排除合并新型冠病*感染方可住院治疗，具体流程如下（图1）。
1．若有流行病学史，需到发热门诊进一步排查，进行血常规、咽拭子核酸检测、胸部影像学检查等。若新型冠状病*核酸检测阳性，影像学支持，认定合并新冠病*肺炎确诊患者，则需要在具备有效隔离条件医院隔离治疗。危重型病例应尽早收入ICU治疗。
2．如果疑似病例排除COVID-19感染，或无流行病学史，则需进一步鉴别诊断，是否为肿瘤本身或肿瘤药物治疗引起，如骨髓抑制，药物引起腹泻，肿瘤溶解热，合并其他肺部感染等。
二、COVID-19流行期间晚期NSCLC患者诊疗方式及基本策略推荐
1．就诊方式首推就近医疗单位诊疗，或通过线上专家咨询后再决定，非必要不推荐长途跋涉回医院诊疗（图2A）。
图2A为推荐患者诊疗方式，图2B为肺癌专家治疗策略，图2C为网络就诊功能
2．对于治疗目的和策略，总体原则是安全渡过疫期，平衡疗效与*性（图2B）。建议无明显症状，病情稳定者，可根据个人情况适当推迟返院时间；对有明显症状，病情不稳定者，尽量按期返院治疗，但必须严格做好个人防护。
3．对于目前广泛开展的线上诊疗，全国大部分地方目前相关配套条件还不够成熟，实际上只能解决部分问题（图2C），但可以作为线下就诊困难患者的重要选择。适合方案咨询、疗效及不良反应随访，个别地方可以通过网络平台开具电子处方，安排物流配送药品等。
三、COVID-19流行期间晚期NSCLC患者分类、用药方案及具体药物治疗注意事项推荐
COVID-19流行期间，为了医患共同安全，同时兼顾患者抗肿瘤治疗，将晚期NSCLC患者分为3类：合并新型冠状病*感染者，合并新型冠状病*感染康复者，无新型冠状病*感染者。
1．对于合并新型冠状病*感染的晚期NSCLC患者，首先应积极按新冠肺炎诊疗指南隔离治疗；对于轻症、普通型患者，可根据患者情况，继续使用靶向药物或暂停观察，不推荐化疗及免疫治疗，重症患者停止所有抗肿瘤治疗（表1）。
2．对于合并新型冠状病*感染康复的晚期NSCLC患者，需全面评估患者身体机能，选择高效低*治疗药物，适度推迟肿瘤治疗时间，建议肺炎治愈出院后2周以上再接受靶向治疗，4周以上再接受化疗、免疫治疗、静脉抗血管治疗等（表2）。
3．对于无新型冠状病*感染的晚期NSCLC患者，基本可以按常规治疗，但需考虑到具体药物的不良反应在COVID-19流行期间使用的安全性问题。专家投票结果显示（表3）：COVID-19流行期间最需要与新冠病*感染鉴别的是免疫治疗药物；最不建议肺癌患者使用的药物为免疫治疗和化疗；最推荐使用的药物为靶向药物，其次为口服类抗血管治疗药物。由于新冠疫情的影响，所有患者在接受治疗期间，需充分做好个人防护，特别是免疫治疗和化疗，由于其不良反应的影响，选择时应该更加慎重。具体选用何种方案根据患者实际情况选择。如出现不良反应，轻症患者可以通过线上网络诊疗；3级以上不良反应建议及时住院诊疗，早期发现、早期治疗非常重要。对于不同类型肺癌患者用药推荐如下：
（1）驱动基因阳性晚期肺癌患者一线首选单纯靶向治疗，不推荐联合用药（图3A）。该类药物作用机制明确，效果确切，可以居家使用，避免了联合使用时外出感染风险。使用时，请提醒患者注意靶向药物不良反应与新型冠状病*肺炎的相关症状的鉴别，如腹泻、间质性肺炎等。
（2）驱动基因阴性、PD-L1≥50%的患者首选推荐单纯免疫治疗（图3B）。患者在接受免疫治疗期间，需做好充分的个人防护，并同时注意免疫检查点抑制剂引起的免疫相关不良事件（immune-relatedadverseevents，irAE）。免疫疗法相关的*副反应比较独特，需提高警惕、充分认识，早发现，早诊断，早治疗。
（3）驱动基因阴性、PDL1表达1%~49%的患者推荐力度由高到低分别为：化疗联合免疫、单纯化疗、化疗联合抗血管类药物（图3C）。具体选用何种方案根据患者实际情况选择，需要平衡抗肿瘤疗效与不良反应。
（4）驱动基因、PD-L1双阴性患者，推荐力度由高到低分别为：化疗联合抗血管类药物、单纯化疗、化疗联合免疫（图3D），可以根据患者具体情况选择个体化方案。
不同类型患者治疗选择推荐。图3A为驱动基因阳性患者推荐，图3B为驱动基因阴性、PDL1≥50%患者推荐，图3C为驱动基因阴性、PDL1（1%~49%）患者推荐，图3D为驱动基因、PDL1双阴性患者推荐
由此可见，除了日常防护，肿瘤治疗药物的选择也非常有讲究。以上专家指引中，建议使用低*的靶向药物。当然，在靶向药物之间，为了不让药物*副反应影响患者身体的免疫力，副反应更轻的药物自然是作为首选，比如EGFR突变的患者，第3代药奥希替尼的安全性明显优于1代及2代药，可作为优先选择。
最后，不少肺癌患者面对新冠疫情都不免有些慌张，但要记住，心理心态上不要过度恐慌，不要太紧张。目前很多肿瘤医生都开展了线上咨询和网上会诊，肺癌患者如果有心理困扰，可以主动联系自己的主管医生或心理医生寻求帮助。再次提醒肿瘤患者尽量少出门，做好日常防护，共度关键时期！
参考文献：
1.国家卫生健康委.新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[EB/OL]..02.19.
